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後援名義使用事業実施報告
※ 紙での申請をご希望される方は、お手数ですが、茨城県医師会総務課までご連絡ください。（029-241-8446）
団体名
代表者（役職・氏名）
団体所在地（住所）
１．事業の名称
２．実施内容
当日の配付資料等、概要がわかる資料を添付すること 添付すべき資料が申請時に提出したものと同一の場合は省略可
３．開催日時
４．会場
５．参加者数
６．参加料等
７．担当者連絡先（住所）
７．担当者連絡先（電話番号）
７．担当者連絡先（メールアドレス）
７．担当者連絡先（氏名）
８．その他連絡事項
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