茨城県医師会母体保護法指定医師審査規定
母体保護法指定医師等届出一覧
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申請・届出事項 |
提出書類 |
備考 |
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指定取得の申請 |
（１） |
指定医師指定申請書 |
審査手数料10,000円（本会非会員の場合20,000円）
指定料5,000円（本会非会員の場合10,000円） |
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（２） |
医師免許証の写し（本会非会員の場合） |
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（３） |
履歴書 |
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（４） |
・日本産科婦人科学会の専門医の場合は「専門医証」の写し または、 ・日本産科婦人科学会の専門医でなく、産婦人科の研修を３年以上受けたものは主任指導医の発行する「指導証明書」 |
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（５） |
研修症例実施報告書 |
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（６） |
誓約書 |
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（７） |
受講証明書（母体保護法指定医師研修会参加証） |
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指定医師の変更・辞退 |
（１） |
指定医師登録内容変更申請書 |
審査手数料（勤務先変更の場合のみ）3,000円（本会非会員の場合6,000円）
指定料5,000円（本会非会員の場合10,000円） |
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（２） |
指定医師辞退届 |
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設備指定の申請 |
（１） |
設備指定申請書 |
審査手数料10,000円（本会非会員の場合20,000円）
指定料5,000円（本会非会員の場合10,000円）
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（２） |
指定医師証の写し（過去に指定医師に指定されたことが無い場合は不要。） |
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（３） |
施術場所の平面図 |
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（４） |
手術用設備仕様、麻酔器又は蘇生器具、呼吸心拍監視装置 |
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（５） |
24時間対応の設備（転送電話、携帯電話等） |
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設備指定の変更・辞退 |
（１） |
設備指定変更届 |
大幅な設備の変更を行った場合の再申請手数料10,000円（本会非会員の場合20,000円）
再指定料5,000円（本会非会員の場合10,000円） |
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（２） |
設備指定辞退届 |
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人口妊娠中絶・不妊手術関連報告書式